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세계 최고의 의료복지 스시템을 자랑하는 우리나라! 본인부담상한액 이라 들어 보셨나요?
세금을 많이 내면 연말정산에서 환급 받을수 있듯이 본인 부담금을 초과한 금액도 국민건강보험 공단에서 환급을 받을수 있습니다.
본인부담상한제 란?
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해, 가입자가 부담한 연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담 상한액을 초과하는 경우, 초과액을 공단에서 대신 부담해주는 제도 입니다.
ex) 가입자가 소득구간 3구간인 (4분위 ~ 5분위) 에 해당 한다면:
가입자가 2023.1.1~12.31까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이상) 770만원(본인부담금) - 162만원(본인부담상한액) = 608만원(사후환급금)
ex) 가입자가 소득구간 1구간에 해당한 다면:
가입자가 2023.1.1. ~ 12. 31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 미만) 550만원(본인부담금) － 87만원(본인부담상한액) = 463만원(사후환급금)
※ 상한액의 기준은 소득에 따라 구분되며 소득은 1분위 ~ 10분위로 나눠지며 저소득층일 수록 1분위에 가깝다.
적용방법
①사전급여 :
같은 요양기관에서 진료비가 상한액을 초과할 경우 요양기관이 환자에게 청구하지 않고 공단에 직접 청구 합니다.
②사후급여 :
당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.
신청방법
공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 ( 8월 부터 발송) 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다.
단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시기 바랍니다.
①인터넷 접수방법 :
국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 민원신청(사이버민원센터) > 미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청
②모바일 접수방법:
The 건강보험앱 설치
③다른 신청방법
·팩스·전화·우편 등을 통해 국민건강보험공단에 신청하면 됩니다.
문의 ☎1577-1000
적용제외 및 환수대상
건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비,
보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방) 및 임플란트의 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외되며,
진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구, 국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.